各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定考核暫行辦法》（棗勞社發(fā)〔2000〕185號(hào)）和《滕州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》、《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店管理的通知》（滕勞社發(fā)〔2010〕3號(hào)）等規(guī)定，市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局五部門組成考核工作小組，于2016年2月下旬通過實(shí)地查看、查閱臺(tái)賬等方式，并結(jié)合日常監(jiān)管情況，對(duì)全市47家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行考核，現(xiàn)將考核情況通報(bào)如下：
一、整體情況
?。ㄒ唬┞毠めt(yī)保
1、住院：2015年，參保職工在我市26家定點(diǎn)醫(yī)院住院治療27340人次，較2014年增加1160人次，增幅4.4%；住院醫(yī)療費(fèi)總額22468萬元，較2014年增加679萬元，增幅3.1%，其中應(yīng)支付統(tǒng)籌基金16760萬元，較2014年增加293萬元，增幅1.8%；參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)5708萬元（包括個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用），平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率為25.4%；整體報(bào)銷比例為74.6%，較2014年降低1%。
2、門診慢性病：2015年，參保職工在6家定點(diǎn)藥店發(fā)生慢性病門診購(gòu)藥211708人次（含醫(yī)院及批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外門診就醫(yī)），較2014年增加7231人次；慢性病門診醫(yī)療費(fèi)總額6384萬元，較2014年下降145萬元；應(yīng)支付統(tǒng)籌基金4706萬元，較2014年下降281萬元。在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生慢性病門診購(gòu)藥23519人次，慢性病門診醫(yī)療費(fèi)總額1323萬元，應(yīng)支付統(tǒng)籌基金1018萬元，較2014年下降411萬元。
?。ǘ┚用襻t(yī)保
1、住院：2015年，參保居民在我市47家定點(diǎn)醫(yī)院住院治療156419人次，較2014年減少1889人次，下降1.2%；住院醫(yī)療費(fèi)總額79801萬元，較2014年增加1426萬元，增幅1.8%，其中支付統(tǒng)籌基金44473萬元，較2014年增加560萬元，增幅1.3%；參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)35328萬元（包括個(gè)人全部或部分負(fù)擔(dān)的藥品費(fèi)、檢查治療費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用），平均個(gè)人負(fù)擔(dān)率為44%，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例為56%。
2、普通門診：2015年，全市各鎮(zhèn)街定點(diǎn)醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室共發(fā)生居民醫(yī)保門診治療570190人次，門診總費(fèi)用9519萬元，共報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)4524萬元。
3、門診慢性?。?015年，參保居民發(fā)生慢性病門診購(gòu)藥56369人次，慢性病門診醫(yī)療費(fèi)總額2524萬元，應(yīng)支付統(tǒng)籌基金1541萬元。
二、主要成效
從考核結(jié)果看，多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保工作高度重視，主動(dòng)參與醫(yī)保管理的積極性增強(qiáng)，能夠認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，提高服務(wù)質(zhì)量，積極配合醫(yī)保處開展醫(yī)保付費(fèi)方式改革，控制不合理費(fèi)用支出。特別是整合后居民醫(yī)保新制度運(yùn)行的第一年，醫(yī)保在調(diào)節(jié)利益，引導(dǎo)行為等方面發(fā)揮著越來越重要的作用；醫(yī)保支付方式的改革，發(fā)揮了醫(yī)保對(duì)供需雙方的引導(dǎo)作用，既保群眾健康，又保行醫(yī)規(guī)范。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)醫(yī)?？己思霸u(píng)價(jià)體系的建立、醫(yī)保檔案管理的規(guī)范、居民醫(yī)保標(biāo)示標(biāo)牌的統(tǒng)一等規(guī)范基礎(chǔ)管理方面做了大量工作，成效顯著，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
?。ㄒ唬┽t(yī)保工作重視程度大幅度提高。2015年，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是鎮(zhèn)街定點(diǎn)醫(yī)院能夠按照市醫(yī)保處要求，統(tǒng)一更換了居民醫(yī)保標(biāo)示標(biāo)牌及相關(guān)印章、印鑒，對(duì)新的居民醫(yī)保政策廣泛宣傳，同時(shí)配合鎮(zhèn)街人社所進(jìn)行居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。大部分醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，重新制訂了醫(yī)保病人就醫(yī)結(jié)算流程，極大方便了參保居民就醫(yī)。多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能積極配合醫(yī)保處的監(jiān)督、檢查和審核，對(duì)存在的問題也能及時(shí)整改。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按要求做好醫(yī)保病人的費(fèi)用結(jié)算工作；及時(shí)按月與醫(yī)保處做好醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作；醫(yī)院重視醫(yī)保信息化管理，妥善維護(hù)醫(yī)保結(jié)算終端軟硬件。
?。ǘ┲鲃?dòng)參與醫(yī)保管理的積極性增強(qiáng)。有的醫(yī)院在簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議之后，主動(dòng)召開醫(yī)院相關(guān)會(huì)議研究協(xié)議條款和內(nèi)容，細(xì)化院內(nèi)醫(yī)保管理考核辦法，明確對(duì)各科室的醫(yī)?？己四繕?biāo)，將協(xié)議規(guī)定的方方面面落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)行為的全過程，建立了較為科學(xué)合理的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，制訂了較為科學(xué)的醫(yī)保管理獎(jiǎng)懲制度并加以實(shí)施，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院各科室主動(dòng)參與醫(yī)保管理的積極性，將醫(yī)療費(fèi)用控制在較為合理的范圍之內(nèi)。
?。ㄈ┽t(yī)療服務(wù)行為進(jìn)一步規(guī)范。多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能按照醫(yī)保三個(gè)目錄的規(guī)定做好項(xiàng)目對(duì)應(yīng)工作。在提供醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)征求參保人員或家屬意見，簽訂知情同意書。出院帶藥按照協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，向參保人員提供費(fèi)用清單。醫(yī)療文書的書寫進(jìn)一步規(guī)范，醫(yī)囑記錄與費(fèi)用清單相符，化驗(yàn)檢查報(bào)告單按規(guī)定粘貼，較好地執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。貫徹因病施治的原則，基本能做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對(duì)參保人員住院能認(rèn)真核對(duì)醫(yī)保證件的姓名、照片，拍攝床頭照，并填寫核對(duì)表，較為有效地防范了冒名住院情況的發(fā)生。
?。ㄋ模┎缓侠碇С鲞M(jìn)一步減少。大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照省、市物價(jià)部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)合理收費(fèi)。有的醫(yī)院對(duì)達(dá)不到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)涵的項(xiàng)目主動(dòng)降費(fèi)，如部分鎮(zhèn)街衛(wèi)生院床位費(fèi)按12元/天收取；高值醫(yī)用耗材及手術(shù)費(fèi)等治療項(xiàng)目按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)費(fèi)，醫(yī)?；鹬С龊侠怼Ｓ械逆?zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)保病人住院次均費(fèi)用較2014年有大幅下降，同類別醫(yī)院醫(yī)保病人住院次均費(fèi)用降幅明顯，各項(xiàng)指標(biāo)控制在較為合理的范圍之內(nèi)，進(jìn)一步減輕了老百姓的個(gè)人負(fù)擔(dān)。2015年，醫(yī)保處在相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)院的配合下，進(jìn)一步完善醫(yī)保付費(fèi)方式改革，對(duì)部分綜合性醫(yī)院實(shí)行了按人次定額結(jié)算的付費(fèi)方式，對(duì)專科醫(yī)院實(shí)行了按床日結(jié)算的付費(fèi)方式，對(duì)鎮(zhèn)街醫(yī)院實(shí)行了總額控制下的按人頭付費(fèi)方式改革，涉及到的醫(yī)院提出了很好的建議，結(jié)合各自醫(yī)院實(shí)際、認(rèn)真分析各項(xiàng)指標(biāo)，切實(shí)擠出不合理醫(yī)療費(fèi)用支出的水分，達(dá)到了醫(yī)、保、患三方滿意。通過近年來醫(yī)保付費(fèi)方式的完善，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過渡平穩(wěn)、運(yùn)行順利，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余的目標(biāo)。
（五）醫(yī)保服務(wù)進(jìn)一步便捷。多數(shù)鎮(zhèn)街醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和部分市級(jí)醫(yī)院開展實(shí)行了“先治病、后付費(fèi)”醫(yī)療服務(wù)模式，減輕了患者在醫(yī)院需全額交納住院押金的負(fù)擔(dān)，減輕了參?；颊哔Y金周轉(zhuǎn)壓力，方便了參保患者看病就醫(yī)，受到了參保人員和社會(huì)輿論的一致好評(píng)。絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行了醫(yī)?！凹磿r(shí)結(jié)算”，即對(duì)參保人員的住院和門診醫(yī)療費(fèi)當(dāng)場(chǎng)報(bào)銷；在住院、門診慢性病、普通門診費(fèi)用結(jié)算方面實(shí)現(xiàn)了“三個(gè)即時(shí)結(jié)算”，受到了參保群眾的高度認(rèn)可。簡(jiǎn)化參保人員辦事流程，對(duì)于符合省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)條件的參保人員，及時(shí)告知他們到社保服務(wù)大廳或所屬鎮(zhèn)街醫(yī)保辦辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù)；部分醫(yī)院將醫(yī)保服務(wù)窗口與住院處合署辦公，簡(jiǎn)化流程、實(shí)行一站式辦結(jié)，方便了群眾；有的鎮(zhèn)街醫(yī)保辦在鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（中心）實(shí)行了普通門診一站式報(bào)銷方式。大部分村級(jí)衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，村級(jí)衛(wèi)生室即時(shí)結(jié)報(bào)率達(dá)到78%。
（六）定點(diǎn)藥店雙定簽約管理措施落到實(shí)處。各藥店能夠按照雙定簽約管理的要求，安裝了店內(nèi)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)選擇到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門慢病人嚴(yán)格管理，杜絕了串換藥品、空填起付線、超病種范圍售藥等違規(guī)行為，建立了門診購(gòu)藥登記簿，及時(shí)報(bào)銷門慢患者發(fā)生在醫(yī)院的門診醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)符合條件的轉(zhuǎn)外病人及時(shí)登記備案、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。店內(nèi)配備了專門人員對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行結(jié)算服務(wù)，設(shè)立了購(gòu)藥登記簿。
三、存在問題
?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為仍需進(jìn)一步規(guī)范。少數(shù)醫(yī)院決策層對(duì)醫(yī)保政策理解、管理措施不到位，導(dǎo)致醫(yī)?？刭M(fèi)指標(biāo)執(zhí)行不理想、費(fèi)用不合理支出；個(gè)別醫(yī)院住院次均費(fèi)用、平均床日費(fèi)等指標(biāo)明顯偏離同級(jí)別、同類醫(yī)院；有的醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的獎(jiǎng)懲制度只停留在表面，落實(shí)不到位；部分醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策不熟悉。主要表現(xiàn)為一是部分醫(yī)院入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，存在降低入院門檻現(xiàn)象；二是少數(shù)醫(yī)院存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，部分藥品使用不規(guī)范，如抗生素、活血化瘀類中成藥重復(fù)使用、用藥指征不明確，存在過度檢查現(xiàn)象，導(dǎo)致基金不合理支出；三是部分醫(yī)院醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，存在醫(yī)囑記載內(nèi)容與實(shí)際費(fèi)用清單不一致、項(xiàng)目缺失等現(xiàn)象；四是部分醫(yī)院收費(fèi)不盡合理，檢查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院未嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，隨意提高手術(shù)費(fèi)等項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)別醫(yī)院高值醫(yī)用材料加價(jià)嚴(yán)重超標(biāo)，有的醫(yī)院仍收取取暖費(fèi)、空調(diào)費(fèi)，有的醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目名稱及編碼未嚴(yán)格按照物價(jià)部門規(guī)定執(zhí)行，存在合并收費(fèi)、設(shè)立項(xiàng)目單獨(dú)收費(fèi)等情形。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)水平仍需進(jìn)一步提升。部分鎮(zhèn)街醫(yī)保辦僅局限于同醫(yī)保處的往來結(jié)算和對(duì)參保患者的費(fèi)用結(jié)算上，在基金安全上未能有效發(fā)揮其協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理等職能作用，在少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以逐利為目的的環(huán)境下，導(dǎo)致醫(yī)保辦履行管理職責(zé)難度較大，過度醫(yī)療等違規(guī)行為得不到有效遏制；個(gè)別定點(diǎn)藥店存在報(bào)銷尺度不統(tǒng)一、購(gòu)藥登記簿使用及檔案管理不規(guī)范、參保病人投訴等現(xiàn)象。
四、整改意見
?。ㄒ唬┻M(jìn)一步強(qiáng)化主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)。各定點(diǎn)醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)，充實(shí)院內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦力量，完善內(nèi)控機(jī)制，主動(dòng)開展自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，切實(shí)提高服務(wù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，壓縮不合理費(fèi)用支出。個(gè)別指標(biāo)控制不好、超標(biāo)嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真分析原因，借鑒同級(jí)別同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)，出臺(tái)管理辦法，努力將各項(xiàng)指標(biāo)控制在較為合理的范圍之內(nèi)。
?。ǘ┻M(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。各定點(diǎn)醫(yī)院要通過各種措施規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到合理收費(fèi)、合理用藥、合理診療，杜絕開大處方、濫檢查等違規(guī)情形。鎮(zhèn)街醫(yī)保辦要將村級(jí)衛(wèi)生室的普通門診聯(lián)網(wǎng)即時(shí)報(bào)銷做為近期重點(diǎn)工作加以完善。各定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格按照雙定簽約管理的規(guī)定對(duì)參保人員辦理轉(zhuǎn)診及報(bào)銷手續(xù)，嚴(yán)把藥品采購(gòu)關(guān)、質(zhì)量關(guān)，杜絕從非法渠道收購(gòu)藥品；要加強(qiáng)對(duì)門慢患者購(gòu)藥的把控，嚴(yán)格按照病種范圍及使用劑量審查處方藥品，杜絕隨意擴(kuò)大藥品使用范圍及用量，積極與慢病患者溝通并合理引導(dǎo)，及時(shí)登記造冊(cè)。
各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以此次年度考核為契機(jī)，根據(jù)年度考核現(xiàn)場(chǎng)反饋情況和本次通報(bào)內(nèi)容，組織相關(guān)科室集中分析研究，認(rèn)真對(duì)照反饋及通報(bào)內(nèi)容，開展自查自糾、認(rèn)真落實(shí)整改，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保我市醫(yī)保工作健康持續(xù)發(fā)展。
附件1：
關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2015年度考核結(jié)果的通報(bào).doc
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