各定點醫(yī)療機構：
根據(jù)《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定考核暫行辦法》（棗勞社發(fā)〔2000〕185號）和《滕州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議文本》、《關于進一步完善醫(yī)療保險定點藥店管理的通知》（滕勞社發(fā)〔2010〕3號）等規(guī)定，市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價局五部門組成考核工作小組，于2016年2月下旬通過實地查看、查閱臺賬等方式，并結合日常監(jiān)管情況，對全市47家定點醫(yī)療機構2015年度醫(yī)療保險工作進行考核，現(xiàn)將考核情況通報如下：
一、整體情況
?。ㄒ唬┞毠めt(yī)保
1、住院：2015年，參保職工在我市26家定點醫(yī)院住院治療27340人次，較2014年增加1160人次，增幅4.4%；住院醫(yī)療費總額22468萬元，較2014年增加679萬元，增幅3.1%，其中應支付統(tǒng)籌基金16760萬元，較2014年增加293萬元，增幅1.8%；參保人員個人負擔5708萬元（包括個人全部或部分負擔的藥品費、檢查治療費、醫(yī)療服務費和起付標準以下的費用），平均個人負擔率為25.4%；整體報銷比例為74.6%，較2014年降低1%。
2、門診慢性?。?015年，參保職工在6家定點藥店發(fā)生慢性病門診購藥211708人次（含醫(yī)院及批準轉外門診就醫(yī)），較2014年增加7231人次；慢性病門診醫(yī)療費總額6384萬元，較2014年下降145萬元；應支付統(tǒng)籌基金4706萬元，較2014年下降281萬元。在定點醫(yī)院發(fā)生慢性病門診購藥23519人次，慢性病門診醫(yī)療費總額1323萬元，應支付統(tǒng)籌基金1018萬元，較2014年下降411萬元。
?。ǘ┚用襻t(yī)保
1、住院：2015年，參保居民在我市47家定點醫(yī)院住院治療156419人次，較2014年減少1889人次，下降1.2%；住院醫(yī)療費總額79801萬元，較2014年增加1426萬元，增幅1.8%，其中支付統(tǒng)籌基金44473萬元，較2014年增加560萬元，增幅1.3%；參保人員個人負擔35328萬元（包括個人全部或部分負擔的藥品費、檢查治療費、醫(yī)療服務費和起付標準以下的費用），平均個人負擔率為44%，統(tǒng)籌基金報銷比例為56%。
2、普通門診：2015年，全市各鎮(zhèn)街定點醫(yī)院、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各村級定點衛(wèi)生室共發(fā)生居民醫(yī)保門診治療570190人次，門診總費用9519萬元，共報銷門診醫(yī)藥費4524萬元。
3、門診慢性?。?015年，參保居民發(fā)生慢性病門診購藥56369人次，慢性病門診醫(yī)療費總額2524萬元，應支付統(tǒng)籌基金1541萬元。
二、主要成效
從考核結果看，多數(shù)定點醫(yī)療機構對醫(yī)保工作高度重視，主動參與醫(yī)保管理的積極性增強，能夠認真履行服務協(xié)議，提高服務質量，積極配合醫(yī)保處開展醫(yī)保付費方式改革，控制不合理費用支出。特別是整合后居民醫(yī)保新制度運行的第一年，醫(yī)保在調節(jié)利益，引導行為等方面發(fā)揮著越來越重要的作用；醫(yī)保支付方式的改革，發(fā)揮了醫(yī)保對供需雙方的引導作用，既保群眾健康，又保行醫(yī)規(guī)范。各定點醫(yī)療機構在院內醫(yī)?？己思霸u價體系的建立、醫(yī)保檔案管理的規(guī)范、居民醫(yī)保標示標牌的統(tǒng)一等規(guī)范基礎管理方面做了大量工作，成效顯著，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
?。ㄒ唬┽t(yī)保工作重視程度大幅度提高。2015年，各定點醫(yī)療機構特別是鎮(zhèn)街定點醫(yī)院能夠按照市醫(yī)保處要求，統(tǒng)一更換了居民醫(yī)保標示標牌及相關印章、印鑒，對新的居民醫(yī)保政策廣泛宣傳，同時配合鎮(zhèn)街人社所進行居民醫(yī)保參保繳費工作。大部分醫(yī)院結合實際情況，重新制訂了醫(yī)保病人就醫(yī)結算流程，極大方便了參保居民就醫(yī)。多數(shù)定點醫(yī)療機構能積極配合醫(yī)保處的監(jiān)督、檢查和審核，對存在的問題也能及時整改。各定點醫(yī)療機構能按要求做好醫(yī)保病人的費用結算工作；及時按月與醫(yī)保處做好醫(yī)療費用結算工作；醫(yī)院重視醫(yī)保信息化管理，妥善維護醫(yī)保結算終端軟硬件。
（二）主動參與醫(yī)保管理的積極性增強。有的醫(yī)院在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議之后，主動召開醫(yī)院相關會議研究協(xié)議條款和內容，細化院內醫(yī)保管理考核辦法，明確對各科室的醫(yī)保考核目標，將協(xié)議規(guī)定的方方面面落實到醫(yī)療服務行為的全過程，建立了較為科學合理的醫(yī)保管理網(wǎng)絡，制訂了較為科學的醫(yī)保管理獎懲制度并加以實施，充分調動醫(yī)院各科室主動參與醫(yī)保管理的積極性，將醫(yī)療費用控制在較為合理的范圍之內。
?。ㄈ┽t(yī)療服務行為進一步規(guī)范。多數(shù)定點醫(yī)療機構能按照醫(yī)保三個目錄的規(guī)定做好項目對應工作。在提供醫(yī)保目錄外的藥品、醫(yī)療服務項目時征求參保人員或家屬意見，簽訂知情同意書。出院帶藥按照協(xié)議規(guī)定執(zhí)行，向參保人員提供費用清單。醫(yī)療文書的書寫進一步規(guī)范，醫(yī)囑記錄與費用清單相符，化驗檢查報告單按規(guī)定粘貼，較好地執(zhí)行醫(yī)療護理技術操作規(guī)程。貫徹因病施治的原則，基本能做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對參保人員住院能認真核對醫(yī)保證件的姓名、照片，拍攝床頭照，并填寫核對表，較為有效地防范了冒名住院情況的發(fā)生。
?。ㄋ模┎缓侠碇С鲞M一步減少。大部分定點醫(yī)療機構嚴格按照省、市物價部門規(guī)定標準合理收費。有的醫(yī)院對達不到收費標準和內涵的項目主動降費，如部分鎮(zhèn)街衛(wèi)生院床位費按12元/天收?。桓咧滇t(yī)用耗材及手術費等治療項目按照規(guī)定標準計費，醫(yī)?；鹬С龊侠?。有的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院醫(yī)保病人住院次均費用較2014年有大幅下降，同類別醫(yī)院醫(yī)保病人住院次均費用降幅明顯，各項指標控制在較為合理的范圍之內，進一步減輕了老百姓的個人負擔。2015年，醫(yī)保處在相關定點醫(yī)院的配合下，進一步完善醫(yī)保付費方式改革，對部分綜合性醫(yī)院實行了按人次定額結算的付費方式，對專科醫(yī)院實行了按床日結算的付費方式，對鎮(zhèn)街醫(yī)院實行了總額控制下的按人頭付費方式改革，涉及到的醫(yī)院提出了很好的建議，結合各自醫(yī)院實際、認真分析各項指標，切實擠出不合理醫(yī)療費用支出的水分，達到了醫(yī)、保、患三方滿意。通過近年來醫(yī)保付費方式的完善，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過渡平穩(wěn)、運行順利，實現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平衡、略有結余的目標。
?。ㄎ澹┽t(yī)保服務進一步便捷。多數(shù)鎮(zhèn)街醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和部分市級醫(yī)院開展實行了“先治病、后付費”醫(yī)療服務模式，減輕了患者在醫(yī)院需全額交納住院押金的負擔，減輕了參?；颊哔Y金周轉壓力，方便了參?；颊呖床【歪t(yī)，受到了參保人員和社會輿論的一致好評。絕大多數(shù)定點醫(yī)療機構實行了醫(yī)?！凹磿r結算”，即對參保人員的住院和門診醫(yī)療費當場報銷；在住院、門診慢性病、普通門診費用結算方面實現(xiàn)了“三個即時結算”，受到了參保群眾的高度認可。簡化參保人員辦事流程，對于符合省內異地聯(lián)網(wǎng)條件的參保人員，及時告知他們到社保服務大廳或所屬鎮(zhèn)街醫(yī)保辦辦理聯(lián)網(wǎng)備案手續(xù)；部分醫(yī)院將醫(yī)保服務窗口與住院處合署辦公，簡化流程、實行一站式辦結，方便了群眾；有的鎮(zhèn)街醫(yī)保辦在鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（中心）實行了普通門診一站式報銷方式。大部分村級衛(wèi)生室實現(xiàn)了居民醫(yī)保普通門診醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)即時結算，村級衛(wèi)生室即時結報率達到78%。
?。┒c藥店雙定簽約管理措施落到實處。各藥店能夠按照雙定簽約管理的要求，安裝了店內視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對選擇到定點藥店購藥的門慢病人嚴格管理，杜絕了串換藥品、空填起付線、超病種范圍售藥等違規(guī)行為，建立了門診購藥登記簿，及時報銷門慢患者發(fā)生在醫(yī)院的門診醫(yī)療費用，對符合條件的轉外病人及時登記備案、辦理轉診手續(xù)。店內配備了專門人員對醫(yī)保病人進行結算服務，設立了購藥登記簿。
三、存在問題
（一）定點醫(yī)療機構醫(yī)療行為仍需進一步規(guī)范。少數(shù)醫(yī)院決策層對醫(yī)保政策理解、管理措施不到位，導致醫(yī)?？刭M指標執(zhí)行不理想、費用不合理支出；個別醫(yī)院住院次均費用、平均床日費等指標明顯偏離同級別、同類醫(yī)院；有的醫(yī)院院內醫(yī)保醫(yī)師的獎懲制度只停留在表面，落實不到位；部分醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)保政策不熟悉。主要表現(xiàn)為一是部分醫(yī)院入院標準掌握不嚴格，存在降低入院門檻現(xiàn)象；二是少數(shù)醫(yī)院存在過度醫(yī)療現(xiàn)象，部分藥品使用不規(guī)范，如抗生素、活血化瘀類中成藥重復使用、用藥指征不明確，存在過度檢查現(xiàn)象，導致基金不合理支出；三是部分醫(yī)院醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，存在醫(yī)囑記載內容與實際費用清單不一致、項目缺失等現(xiàn)象；四是部分醫(yī)院收費不盡合理，檢查中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院未嚴格執(zhí)行物價收費標準，隨意提高手術費等項目標準，個別醫(yī)院高值醫(yī)用材料加價嚴重超標，有的醫(yī)院仍收取取暖費、空調費，有的醫(yī)院收費項目名稱及編碼未嚴格按照物價部門規(guī)定執(zhí)行，存在合并收費、設立項目單獨收費等情形。
（二）定點醫(yī)療機構醫(yī)保服務水平仍需進一步提升。部分鎮(zhèn)街醫(yī)保辦僅局限于同醫(yī)保處的往來結算和對參?；颊叩馁M用結算上，在基金安全上未能有效發(fā)揮其協(xié)調、監(jiān)督、管理等職能作用，在少數(shù)醫(yī)療機構以逐利為目的的環(huán)境下，導致醫(yī)保辦履行管理職責難度較大，過度醫(yī)療等違規(guī)行為得不到有效遏制；個別定點藥店存在報銷尺度不統(tǒng)一、購藥登記簿使用及檔案管理不規(guī)范、參保病人投訴等現(xiàn)象。
四、整改意見
?。ㄒ唬┻M一步強化主動控費意識。各定點醫(yī)院要加強對醫(yī)保政策的學習，充實院內醫(yī)保經(jīng)辦力量，完善內控機制，主動開展自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改，切實提高服務水平和醫(yī)療質量，壓縮不合理費用支出。個別指標控制不好、超標嚴重的定點醫(yī)療機構要認真分析原因，借鑒同級別同類醫(yī)療機構管理經(jīng)驗，出臺管理辦法，努力將各項指標控制在較為合理的范圍之內。
?。ǘ┻M一步規(guī)范醫(yī)療服務行為。各定點醫(yī)院要通過各種措施規(guī)范醫(yī)療服務行為，做到合理收費、合理用藥、合理診療，杜絕開大處方、濫檢查等違規(guī)情形。鎮(zhèn)街醫(yī)保辦要將村級衛(wèi)生室的普通門診聯(lián)網(wǎng)即時報銷做為近期重點工作加以完善。各定點藥店要嚴格按照雙定簽約管理的規(guī)定對參保人員辦理轉診及報銷手續(xù)，嚴把藥品采購關、質量關，杜絕從非法渠道收購藥品；要加強對門慢患者購藥的把控，嚴格按照病種范圍及使用劑量審查處方藥品，杜絕隨意擴大藥品使用范圍及用量，積極與慢病患者溝通并合理引導，及時登記造冊。
各定點醫(yī)療機構要以此次年度考核為契機，根據(jù)年度考核現(xiàn)場反饋情況和本次通報內容，組織相關科室集中分析研究，認真對照反饋及通報內容，開展自查自糾、認真落實整改，不斷規(guī)范醫(yī)療服務行為，切實為參保人員提供優(yōu)質服務，確保我市醫(yī)保工作健康持續(xù)發(fā)展。
附件1：
關于定點醫(yī)療機構2015年度考核結果的通報.doc
魯公網(wǎng)安備37048102006682號
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