截至2015年末，全國(guó)大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民9.2億人，當(dāng)年有345萬(wàn)參保的居民大病患者直接受益。目前，大病保險(xiǎn)在全國(guó)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，報(bào)銷額度普遍比原來(lái)提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)。然而，大病保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中，也面臨了一些新的問(wèn)題和情況。大病保險(xiǎn)應(yīng)該如何在不斷完善中步入良性運(yùn)行的軌道？
良好合作可期實(shí)現(xiàn)揚(yáng)長(zhǎng)避短
大病保險(xiǎn)引人注目的一點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)了政府和市場(chǎng)相結(jié)合的制度創(chuàng)新。
各地按照收支平衡、保本微利的原則進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理。比如，山東省按照承辦居民大病保險(xiǎn)盈利及成本不超過(guò)當(dāng)年籌集居民大病保險(xiǎn)資金總額的2%，超過(guò)2%的部分返還基本醫(yī)?；?，虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
然而，商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦成本昂貴。珠海市曾經(jīng)計(jì)算過(guò)大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦成本。保險(xiǎn)公司共安排了16人參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦，保險(xiǎn)公司每年支付的人員費(fèi)用約150萬(wàn)元，投入一輛車輛，系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和維護(hù)費(fèi)用每年需20多萬(wàn)元。此外，還要對(duì)大醫(yī)院每月巡查1次、小醫(yī)院每周或每?jī)芍苎膊?次，對(duì)藥店和門診則進(jìn)行抽查，通常2人1輛車負(fù)責(zé)巡查，每天沒(méi)得空閑。按照每年投入180-200萬(wàn)元計(jì)算，經(jīng)辦成本約占大病保險(xiǎn)基金的6%到6.5%。
有專家透露，70%承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司在虧損，70%的地方也在虧損。“在大病保險(xiǎn)中，商業(yè)保險(xiǎn)公司還未完全發(fā)揮出它的優(yōu)勢(shì)?！敝袊?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)熊先軍評(píng)述道。
山東省社保局局長(zhǎng)亓軍也持有類似觀點(diǎn)。“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的合作不夠緊密，在控制不合理醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)方面，未能充分發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)?！彼e例道，比如，在結(jié)算報(bào)銷方面，部分市由于信息化建設(shè)的短板，影響了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)傳遞，未能實(shí)現(xiàn)“一條龍、一站式、一窗口”服務(wù)。
事實(shí)上，商業(yè)保險(xiǎn)公司具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)在于人員充足、垂直管理、善于精算分析等方面?！罢麄€(gè)制度完全靠社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單槍匹馬是不行的。我們要學(xué)會(huì)與社會(huì)各方面的部門合作?！毙芟溶娬f(shuō)。
為了給商業(yè)保險(xiǎn)公司良好的預(yù)期，廣東省社保局副局長(zhǎng)董炳光建議，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)最好設(shè)一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，改變以往一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)多家商業(yè)保險(xiǎn)公司的模式?！耙屔虡I(yè)保險(xiǎn)公司有長(zhǎng)期做下去的打算和動(dòng)力?！?/SPAN>
規(guī)范的合作亦值得期待。南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)教授建議，規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理，明確服務(wù)內(nèi)容和費(fèi)用管控指標(biāo)，合理定價(jià)，防止惡性競(jìng)爭(zhēng)；細(xì)化大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，強(qiáng)化基金財(cái)會(huì)審計(jì)管理，加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障。
費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快警惕收支風(fēng)險(xiǎn)
隨著大病保險(xiǎn)制度的建立和完善，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)需求的釋放，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，加上城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后藥品目錄范圍的擴(kuò)大，個(gè)人自付藥物種類不斷增加，納入大病保險(xiǎn)支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加，有的省份2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金出現(xiàn)了超支。
人社部社會(huì)保障研究所所長(zhǎng)金維剛表示，在醫(yī)改沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的背景下，醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期收支平衡考驗(yàn)著執(zhí)政者的智慧。
為了防范大病保險(xiǎn)的全面實(shí)施對(duì)基金的收支平衡可能帶來(lái)的沖擊，亓軍建議，深化醫(yī)保支付方式改革，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。她認(rèn)為，要將大病保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)保費(fèi)用一并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算管理，根據(jù)預(yù)算指標(biāo)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按月將大病保險(xiǎn)資金撥付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并結(jié)算撥付基本醫(yī)保和大病醫(yī)保資金。
亓軍說(shuō)，要按照省市醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議要求，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織或進(jìn)行必要授權(quán)，與商業(yè)保險(xiǎn)公司密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司優(yōu)勢(shì)，共同做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作。
積極主動(dòng)作為減輕患者負(fù)擔(dān)
大病保險(xiǎn)是否能幫助到真正需要的人群？江蘇省人社廳醫(yī)保處副處長(zhǎng)趙輝認(rèn)為，一些貧困家庭的病人，連3000元的醫(yī)療費(fèi)都支付不起，如果把大病保險(xiǎn)的起付線設(shè)置為一萬(wàn)元，那么大病保險(xiǎn)對(duì)于看不起病的貧困人群作用有限。
這一觀點(diǎn)得到了不少專家的認(rèn)同。“應(yīng)該把一些貴的靶向藥納入大病保險(xiǎn)，一年自付兩三萬(wàn)元以下的，在大病保險(xiǎn)里可以報(bào)銷。說(shuō)到底，大病保險(xiǎn)的門檻還是沒(méi)錢人爬不上坎，有錢的人輕松達(dá)到。”業(yè)內(nèi)某專家直言道。
不同層次的問(wèn)題，需要分類解決。熊先軍建議，堅(jiān)守基本醫(yī)保陣地，完善基本醫(yī)保制度?！耙恍﹩?wèn)題，可以在基本醫(yī)保范圍內(nèi)解決。比如，對(duì)于一些看起來(lái)很貴，但是不影響醫(yī)?；鹫w狀況的藥品，可以考慮納入基本醫(yī)保范圍內(nèi)?！?/SPAN>
他接著強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步規(guī)范大病保險(xiǎn)。“基本醫(yī)保范圍內(nèi)可以解決的，要主動(dòng)作為。此外，要把精準(zhǔn)扶貧與醫(yī)療救助相結(jié)合?！?/SPAN>
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