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關(guān)于對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核的通知
發(fā)布時(shí)間：2017-01-19 來(lái)源：人社局 作者：人社局 瀏覽量：1971

各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
　　
　　根據(jù)《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（棗莊市政府56號(hào)令）、《棗莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定考核暫行辦法》（棗勞社發(fā)〔2000〕185號(hào)）、《滕州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》、《關(guān)于實(shí)施<棗莊市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法>有關(guān)問(wèn)題的通知》（棗人社發(fā)〔2014〕68號(hào)）的規(guī)定，近期將對(duì)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2016年度執(zhí)行醫(yī)保政策和協(xié)議情況進(jìn)行考核，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
　　
　　一、組織領(lǐng)導(dǎo)
　　
　　本次年度考核工作由市人力資源和社會(huì)保障局牽頭，成立“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)朱紹邦同志任考核小組組長(zhǎng)，市人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生和計(jì)劃生育局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局等部門(mén)有關(guān)人員為考核小組成員，考核工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處具體組織實(shí)施。
　　
　　二、考核目的
　　
　　通過(guò)檢查考核，不斷強(qiáng)化各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)遵章守法意識(shí)和自律意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的落實(shí)，有效遏制各種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，確?；鸷侠硎褂?、制度平穩(wěn)運(yùn)行，保障廣大參保人員的合法權(quán)益和基本醫(yī)療需求。
　　
　　三、考核內(nèi)容
　　
　　具體考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件。其中村級(jí)衛(wèi)生室（服務(wù)站）考核標(biāo)準(zhǔn)供鎮(zhèn)街參考，各鎮(zhèn)街可根據(jù)本鎮(zhèn)街實(shí)際自行確定。
　　
　　四、考核范圍
　　
　　本次考核范圍包括滕州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
　　
　　各村級(jí)定點(diǎn)衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的考核工作由所屬鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（鎮(zhèn)街醫(yī)保辦）負(fù)責(zé)。考核小組每鎮(zhèn)街僅抽查1—2個(gè)衛(wèi)生室（服務(wù)站）作為鎮(zhèn)街考核內(nèi)容的延伸。
　　
　　五、考核方式
　　
　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核總分值為100分，采取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查、現(xiàn)場(chǎng)考核和日常監(jiān)管三個(gè)層面相結(jié)合的方式進(jìn)行；三個(gè)層面的分值各為100分，計(jì)入考核總分值的權(quán)重分別為自查20%、現(xiàn)場(chǎng)考核50%、日常監(jiān)管30%。
　　
　　（二）自查階段由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照《考核評(píng)分表》（附件），逐條進(jìn)行自查得分，自查《考核評(píng)分表》和書(shū)面年度總結(jié)報(bào)告加蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公章，于2017年1月25日前上報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處（標(biāo)題用二號(hào)黑體字，正文用三號(hào)仿宋體字，紙張統(tǒng)一用A4），同時(shí)將電子版報(bào)市醫(yī)保處醫(yī)保管理科郵箱（ybc5502879@163.com)。各鎮(zhèn)街醫(yī)保辦要將轄區(qū)內(nèi)村級(jí)衛(wèi)生室（服務(wù)站）考核結(jié)果一并上報(bào)。
　　
　　各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，對(duì)自查得分與現(xiàn)場(chǎng)考核得分差距較大、故意隱瞞違規(guī)情形的，給予批評(píng)，并將自查分值給予相應(yīng)扣減。
　　
　?。ㄈ┈F(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)間為2月6日至2月14日，各單位具體考核時(shí)間另行通知。
　　
　?。ㄋ模┈F(xiàn)場(chǎng)考核程序
　　
　　1.聽(tīng)匯報(bào)：聽(tīng)取定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度工作情況匯報(bào)。
　　
　　2.查資料：根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)，查閱有關(guān)文件、病歷檔案等相關(guān)材料。對(duì)住院病歷的抽取，由考核組在醫(yī)院病案室抽取10—50份，同時(shí)調(diào)取相應(yīng)的費(fèi)用明細(xì)清單，對(duì)其檢查分析結(jié)果綜合運(yùn)用。
　　
　　3.看現(xiàn)場(chǎng)：考核組人員深入病房、門(mén)診、醫(yī)技科室進(jìn)行檢查，并采取問(wèn)卷、詢問(wèn)等形式，了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行情況。
　　
　　4.匯情況：各考核小組將現(xiàn)場(chǎng)考核情況反饋給被考核單位，考核結(jié)束后對(duì)照考核標(biāo)準(zhǔn)與各組互通情況，進(jìn)一步修正并初步確定考核評(píng)分。
　　
　　5.確定考核結(jié)果：市考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組聽(tīng)取各考核組的情況匯報(bào)，市醫(yī)保處結(jié)合日常監(jiān)督檢查、費(fèi)用審核結(jié)果進(jìn)行打分，形成最終考核分值，以通報(bào)形式公布。
　　
　?。ㄎ澹┘臃知?jiǎng)勵(lì)。對(duì)各定點(diǎn)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)保管理工作中開(kāi)展的各項(xiàng)創(chuàng)新性工作，如醫(yī)院建立內(nèi)部主動(dòng)控費(fèi)機(jī)制、藥店建立專門(mén)處方審核室并配備專職審核人員的，實(shí)施的各項(xiàng)“便民、利民”措施獲得參保人員好評(píng)的，或受到上級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)表彰的，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自行申報(bào)，由市考核工作領(lǐng)導(dǎo)小組綜合評(píng)價(jià)后確定加分分值，分值上限為20分。
　　
　　六、考核結(jié)果運(yùn)用
　　
　?。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)預(yù)留保證金返還比例與考核結(jié)果掛鉤。
　　
　?。ǘ╊A(yù)留保證金返還：各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)最終確定的總分值，按下述規(guī)定兌現(xiàn)預(yù)留保證金。
　　
　　1.總分值90分（含90分）以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全額返還預(yù)留保證金；總分值95分以上，管理規(guī)范，服務(wù)信譽(yù)好，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在各級(jí)評(píng)先樹(shù)優(yōu)中優(yōu)先推薦；
　　
　　2.總分值90分（不含90分）以下的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，每少1分扣預(yù)留保證金1%；
　　
　　3.總分值70分（不含70分）以下的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，除按以上規(guī)定扣除預(yù)留保證金外，暫停簽訂協(xié)議3個(gè)月并公示，責(zé)令限期整改；
　　
　　4.總分值60分（不含60分）以下的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，全額扣除預(yù)留保證金，不再簽訂協(xié)議，按有關(guān)規(guī)定和程序取消定點(diǎn)資格并公示。
　　
　?。ㄈ└鞫c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)考核結(jié)果如有異議，可在接到考核結(jié)果15日內(nèi)，按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)復(fù)議，逾期不申請(qǐng)復(fù)議的視為同意。
　　
　　市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處根據(jù)考核結(jié)果于考核結(jié)束后20個(gè)工作日內(nèi)兌現(xiàn)預(yù)留保證金。
　　
　　七、2016年內(nèi)被滕州市級(jí)以上（含滕州市級(jí)）通報(bào)批評(píng)的定點(diǎn)單位，取消評(píng)先樹(shù)優(yōu)資格。
　　
　　八、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“暫停協(xié)議、取消定點(diǎn)資格”處理，包括暫?；蛉∠摱c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議或定點(diǎn)資格。
　　
　　九、考核結(jié)果在考核結(jié)束后向社會(huì)公示，并作為年終獎(jiǎng)評(píng)、信用等級(jí)評(píng)定以及下達(dá)2017年各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)、簽訂2017年服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)?？己藱z查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，除按本通知扣分外，如《協(xié)議》或另有政策規(guī)定，再按有關(guān)規(guī)定一并處理。
　　
　　各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要高度重視本次考核工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，搞好協(xié)調(diào)配合，確?？己斯ぷ黜樌M(jìn)行。對(duì)組織領(lǐng)導(dǎo)不力，消極對(duì)待、阻撓干擾考核工作的單位，考核小組將提請(qǐng)市政府通報(bào)批評(píng)并追究單位負(fù)責(zé)人責(zé)任。

　　
　　二〇一七年一月十六日
　　
　　附件：2016年度考核評(píng)分表.xls